WERBUNG
Wie steht es um Dein Herz?
Das aus der Ventrikelmuskulatur stammende Natriuretische
Peptid NT-proBNP gibt die Antwort!
Kongress der European
Society of Cardiology 2002 am 2. September 2002 in Berlin.
Das Peptid NT-proBNP, das von den Herzmuskelzellen
vor allem in Folge von Dehnungsreizen und neurohumoraler
Stimulierung synthetisiert und in die Blutbahn sezerniert
wird, ist ein eindeutiger Marker für den Zustand von vitalem
Myokardgewebe. Ab sofort steht eine technisch ausgereifte
moderne Labormethode für die klinische Routine zur Verfügung.
Der NT-proBNP Nachweis ist für Therapieentscheidungen
und Prognostik von Nutzen und könnte sich als ein Meilenstein
in der kardiologischen Diagnostik herausstellen, betonte
John G.F. Cleland, Hull, anlässlich des Kongresses
der European Society of Cardiology 2002 am 2. September
2002 in Berlin.
Was ist NT-proBNP?
Bereits vor 21 Jahren wurde ANP entdeckt
- atriales natriuretisches Peptid -ein Peptid, das vor allem
aus den Myozyten im Herzvorhof sezerniert wird, bei Dehnungsreizen
eine Natriurese einleiten und damit eine Volumenentlastung
des Herzens herbeiführt. Sieben Jahre später, im Jahr 1988,
definierte eine japanische Arbeitsgruppe ein strukturell
sehr ähnliches Peptid aus den Myozyten der Herzventrikel,
das B-type natriuretic peptide (BNP). BNP ist wie ANP ein
Schlüsselenzym in der Salz- und Wasser-Homöostase und in
der Stabilisierung des Blutdrucks. Das Gen für die
BNP-Expression liegt auf dem Chromosom 1. Bei adrenerger
Stimulierung oder bei Dehnung der myokardialen Muskelfasern
steigt die Syntheserate für das Prohormon des BNP, das pro-BNP,
im Zellkern. Das Peptid wird anschließend vermehrt ausgeschüttet
und durch eine Protease zu NT-proBNP umgewandelt, um durch
Salz- und Wasserausscheidung eine Volumenentlastung am Herzen
herbeizuführen. Die biologische Halbwertzeit liegt bei 60-120
Minuten. Das Peptid kommt praktisch nur im Ventrikel vor
und ist deshalb ein sehr eindeutiger Marker für den Zustand
des Myokards. Zudem verhält sich das Hormon sehr stabil
in Blutproben und zeigt praktisch keine zirkadiane Rhythmik.
Es ist deshalb ein hilfreiches Substrat, um Informationen
über den Zustand des Myokards zu gewinnen.
Derzeit ist es möglich, mit Hilfe des
NT-proBNP eine sehr eindeutige Diagnose einer Herzinsuffizienz
zu stellen, bzw. eine solche bei Verdachtssymptomatik
auszuschließen, so Christian Hall, Oslo.
Damit kann zum einen bei unklaren Fällen in Frühstadien
eine unnötige medikamentöse Therapie verhindert oder auch
rechtzeitig mit einer adäquaten Behandlung begonnen werden.
Außerdem ist es möglich prognostische Aussagen zu
machen. Dies würde bedeuten, dass man unterscheiden lernt,
ob ein Patient mit einer Herzinsuffizienz stark gefährdet
ist und daher sehr aggressiv behandelt werden muss, um sein
Risiko zu minimieren, oder ob er weniger gefährdet ist.
Zudem sieht Hall, dass es mit der entsprechenden Erfahrung möglich sein wird zu
kontrollieren, ob eine medikamentöse Behandlung nicht nur
hinsichtlich der Symptome, sondern für den Patienten auch
hinsichtlich der Prognose eine Verbesserung bringt. Ein
solches Patienten-zentriertes Therapiemonitoring wäre einer
der wichtigsten Wünsche von klinisch tätigen Kardiologen,
so Cleland.
Aussagekraft von NT-proBNP in vielen
Studien nachgewiesen
Der Nachweis über die Aussagekraft
dieses neuen Laborparameters wurde in den vergangenen Jahren
in mehreren großen Studien geführt. So lief in der Copernicus-Studie, in der die Wirkung des Betablockers Carvedilol
bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz über 18 Monate
untersucht wurde, ein Arm mit, in dem 295 Patienten regelmäßig
auf ihren NT-proBNP-Titer untersucht wurden, wie Hugo. A.
Katus, Heidelberg, erläuterte.
Innerhalb der untersuchten Gruppe zeigte
sich, dass Patienten mit einem durchschnittlichen NT-proBNP-Wert
von unter 375 pg/l eine wesentlich bessere Prognose hatten
als Patienten mit einem NT-proBNP-Wert über 375 pg/l, und
zwar hinsichtlich ihrer Gesamtmortalität, ihrer Mortalität
durch Herzinfarkt und durch Herzinsuffizienz und auch der
Zahl der kardiovaskulären Ereignissen: Bei Patienten mit
hohem NT-proBNP Wert lag die Gesamtmortalität innerhalb
der 18 Untersuchungsmonate bei 18%, bei denen mit niedrigem
NT-proBNP Wert unter 4%; an Herzversagen starben in der
ersten Gruppe 15%, in der zweiten nur 1%.
Katus betonte zudem, dass kein einziger
der anerkannten klinischen Parameter - Alter, Kreatinin,
Blutdruck, Ätiologie der Herzerkrankung, linksventrikuläre
Ejektionsfraktion (LVEF) - in irgendeinem statistisch verifizierbaren
Zusammenhang mit der späteren Gesamtmortalität stand, sondern
einzig die Höhe des NT-proBNP-Wertes.
Zwar konnte keine Korrelation zwischen
einem erhöhten NT-proBNP-Spiegel und einer erniedrigten
linksventrikulären Ejektionsrate (LVEF) gefunden werden,
doch es zeige sich, dass unabhängig vom LVEF die Mortalität
bei Patienten mit einem initialen NT-proBNP-Wert von unter
199 pg/l bei 5% pro Jahr lag, bei einem Peptidspiegel von
199 bis 504 pg/l bei 14%, und bei Werten von über 504 pg/l
bei 31%. Danach scheint
NT-proBNP ein besserer Marker für den Dehnungszustand des
Myokards zu sein als die LVEF.
NT-proBNP verbessert auch beim akuten
Koronarsyndrom die Riskoabschätzung
Beim akuten Koronarsyndrom hilft die
Bestimmung des neurohormonalen Markers bei der Risikostratifizierung
vor allem dann, wenn es in Kombination mit dem ischämischen
Marker Troponin T und dem inflammatorischen Marker C-reaktives
Protein (CRP) bewertet wird.
Christian W. Hamm, Bad Nauheim, referierte
Ergebnisse aus der PRISM-Studie, in der bei 1.767 Patienten
mit einem akuten koronaren Event (instabile Angina pectoris)
ohne ST-Erhöhung (NSTEMI) alle drei Parameter bestimmt wurden.
Waren alle drei Werte pathologisch erhöht, so lag die Mortalität
innerhalb der ersten 30 Tage bei 13%; dies war der Fall
bei 5% der Patienten. Bei 20% der Patienten waren zwei der
diagnostischen Parameter auffällig; hier lag die Mortalität
bei 5,7%. Bei 44% war nur einer der Parameter erhöht. Von
diesen Patienten verstarben im Beobachtungszeitraum 2,1%.
War kein einziger dieser Parameter erhöht, dann lag die
Mortalität bei sehr niedrigen 1%.
Zwischen der Höhe des NT-proBNP und
der Zahl der Events - Myokardinfarkte und Todesfälle - bestand
eine enge lineare Beziehung. Hamm schloss aus diesen Ergebnissen,
dass eine Basisbestimmung des NT-proBNP innerhalb von 12
Stunden nach dem Beginn der ischämischen Symptomatik eine
prognostische Einschätzung hinsichtlich der koronaren Risikostreuung
zulässt.
NT-proBNP ist ein sensibler Marker
für die Wirksamkeit der medikamentösen Therapie der Herzinsuffizienz
Die COPERNICUS-Studie gab einen weiteren
wichtigen Hinweis: Unter der durchgeführten Therapie mit
Carvedilol war es gegenüber Placebo möglich, den NT-proBNP-Wert
innerhalb eines Jahres um fast 30% zu senken. Dies
korreliert mit dem klinischen Zustand der Patienten: Der
Outcome von mit dem Betablocker Carvedilol behandelten Herzinsuffizienz-Patienten
war wesentlich besser jener bei alleiniger Therapie mit
ACE-Hemmern und Diuretika. Bei der Behandlung mit
ACE-Hemmer und Diuretika allein sank der NT-proBNP-Spiegel
dagegen nur um 5%. Dies entspricht der höheren Mortalität
und kardialen Morbidität in dieser Gruppe.
Eine weitere Studie mit 74 Allgemeinärzten
und 345 unter Herzinsuffizienz leidenden 345 Postinfarkt-Patienten
zeigte, dass Patienten mit einem niedrigen NT-proBNP-Wert
eine sehr gute Prognose hatten, Patienten mit
einem hohen NT-proBNP Wert hingegen eine schlechte Prognose
- völlig unabhängig von allen Begleitkriterien.
In einer anderen Studie (Troughton
RW et al, Lancet 200:355: 1126-30) wurden 69 Patienten mit
einer Herzinsuffizienz in den NYHA Stadien II-IV in zwei
Gruppen eingeteilt: Die erste Gruppe wurde sechs Monate
lang lege artis nach klinischen Kriterien behandelt (ACE-Hemmer,
Schleifendiuretikum, bei Bedarf Digitalisierung, Spironolacton,
Vasodilatator). In der anderen Gruppe wurde die medikamentöse
Therapie an der Höhe des NT-proBNP-Spiegels ausgerichtet.
Die Therapie wurde intensiviert wenn innerhalb einer vorgegebenen
Zeitspanne ein angestrebter NT-proBNP Zielwert oder
in der 1. Gruppe eine angestrebte Besserung der klinischen
Kriterien nicht erreicht wurde.
Nach sechs Monaten hatten sich in der
Gruppe mit der klinischen Therapieführung in 53% kardiovaskuläre
Ereignisse eingestellt, in 51% war es zu Herzversagen gekommen,
oder der Patient war verstorben. Wenn die Therapiesteuerung
aufgrund der NT-proBNP- Werte erfolgt war, so blieben
72% der Patienten Event-frei, und nur 25% erlitten im Untersuchungszeitraum
ein Herzversagen oder verstarben. Katus fasste zusammen,
dass
• eine
50%ige Reduktion der kardiovaskulären Events,
• eine geringere
Wahrscheinlichkeit für Herzversagen,
• ein
Trend zu geringerer Mortalität und
• ein Trend
zu einer stärkeren Verbesserung der linksventrikulären Ejektionsfraktion
erreicht werden konnte, wenn
die Therapie mit NT-proBNP-Messungen überwacht und angepasst
worden war. Katus folgerte daraus, dass eine NT-proBNP-geführte Behandlung in
Zukunft eine effektive Strategie in der Herzinsuffizienz-Therapie
darstellen könnte.
NT-proBNP gibt therapeutische Entscheidungshilfe
Die chronische Herzinsuffizienz ist
für das Gesundheitssystem eine der kostspieligsten Krankheiten.
Können wir unter allen Kranken mit einer leichten oder asymptomatischen
Herzinsuffizienz, so fragte Per R. Hildebrand, Frederiksberg,
diejenigen Patienten herausfinden, die weniger gefährdet
sind, um auf diese Weise eventuell Kosten zu sparen? Können
wir andererseits diejenigen Patienten identifizieren , die
ein sehr hohes Risiko haben, um hier mit einer aggressiven
Therapie eine schnelle Progredienz der Herzinsuffizienz
zu verhindern? Noch sind die die Antwort auf diese Fragen
nicht bekannt. Aber vieles deutet darauf hin, dass NT-proBNP
den Kardiologen hier Entscheidungshilfe geben kann. So zeigte
sich im Follow-up von Postinfarkt-Patienten nach 30 Tagen,
dass von denjenigen Patienten, die initial einen NT-proBNP-Wert
unter 375 pl/l aufwiesen, nur 3-4% ein erneutes kardiales
Ereignis erlitten. Unter den Patienten mit einem NT-proBNP-Wert
über 375 pl/l waren es 10%.
Mit Elecsys proBNP ist eine auf dem
Elektrochemieluminiszenz-Prinzip basierende moderne, hochsensitive
Labormethode verfügbar, mit der NT-proBNP-Analysen
routinemäßig in jedem Labor durchgeführt werden können.
Dies ist, so Cleland, ein immenser Fortschritt in der Diagnostik
der Herzinsuffizienz und wird möglicherweise in Zukunft
auch die Therapie dieser Erkrankung deutlich beeinflussen.
 zum
Seitenanfang
|
